<집단 프로그램 지원사업 신청서>

롯데백화점과 기아대책이 함께하는 「2019 여성 우울증 예방, 극복을 지원하는 리조이스 집단 상담 및 교육 프로그램 지원 사업」 신청서
접수번호: (미기재)				접수일:
신청기관 정보	기관명
	담당자명			직위
	직통번호 /핸드폰 번호			E-mail
사업개요	지원 프로그램 수 및 총 대상인원	총 집단프로그램 __개 실시 , 총 ___ 명
	세부 프로그램 개요	A집단: 내용(간략히; 대상,집단종류), 주 회 ___시간씩 실시
		B집단: 내용(간략히; 대상,집단종류), 주 회 ___시간씩 실시
	프로그램 제공 가능지역 범위	ex) 서울시 전체, ex) 강서구,
사업비	신청금액		자부담		총계
	원( %)		원 ( %)		원(100%)
위와 같이 롯데백화점과 기아대책이 함께하는 우울 여성을 위한 “Rejoice 집단 상담 및 교육 프로그램” 지원에 참여 신청하며 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2019년 월 일 신청기관명 (직인) 사단법인 기아대책 귀하
*제출된 서류는 반환되지 않습니다.

<사업지원기관소개서>

사업지원기관 소개서
지원기관 정보	기관명					대표자
	고유번호 (사업지등록번호)					설립 년/월/일
	주소
	E-mail					전화번호
	홈페이지					팩스번호
설립목적
시설 운영 현황	시설규모	건평	㎡( 평), 층 ~ 층(지하포함)
	기관 사업등록유형	□ 복지관 □ 건강가정지원센터
	설립구분	□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인 □ 개인 □ 기타( )
	기관 내 조직	□ 상근직원 수 명 □ 심리상담사 수 명
	기관 내 수행인력	이름		직위	경력		자격			사업내역할
	프로그램 강사	□ 내부 강사 □ 외부 초빙
	운영비 및 유사 항목 지원 유무	□ 없음 □ 있음(지원년도: 지원처: ) (지원년도: 지원처: )
	지급계좌	예금주		은행명				계좌번호
주요 사업실적	세부사업명	주요 내용 (최근 3년, 특히 여성 우울관련/ 정서지원 사업)

<프로그램 운영 계획서>

「2019 여성 우울증 예방, 극복을 지원하는 리조이스 집단 상담 및 교육 프로그램 지원 사업」 계획서

1. 집단프로그램명 : A.

B.

C.

• 대상, 목적, 방법과 관련된 정보를 담은 프로그램명을 적어주십시오.(슬로건은 부제(副題)로 병기해주세요)

ex) 저소득층 우울 여성의 정서 지원을 위한 상담 지원 사업

2. 사업의 필요성, 목적, 목표 및 기대효과

1) 사업의 필요성

• 대상 집단이 직면해 있는 어려움은 무엇입니까?

• 사회적/개인적 관점에서 해소 또는 완화하려는 문제는 무엇입니까?

2) 목적 및 목표

• 프로그램을 통해 궁극적으로 달성하고자 하는 가치 혹은 상태(포괄적)를 서술해 주십시오

예시) 우울증이 있는 여성과 그 외 가족 구성원 간 이해 증진 및 관계 회복

3) 기대효과

• 프로그램 수행을 통해 기대하는 성과, 유의미한 변화 등에 대하여 서술해 주십시오

3. 집단 프로그램 운영계획

1) 집단 프로그램 운영 계획 및 인원

구분	세부집단제목	추진시기 및 실시기간	참여인원	비고
A
B
C

(지원금액 내에서 대상이나 내용을 달리 하여 여러 프로그램 지원 가능. 단 각 프로그램 별로 아래 세부내용 각각 작성)

• <세부집단제목> ‘1. 집단프로그램명’ 에 작성하신 프로그램명을 기재하여 주시기 바랍니다.

• <추진시기 및 실시기간> 프로그램을 진행하고자하는 시기 및 기간과 총 회기 수 및 회기 당 소요 시간을 작성하여 주십시오.

• <참여인원> 각 프로그램 대상 인원수를 기재하여 주십시오.

2) 프로그램 장소:

• 프로그램을 진행하고자 하는 장소를 적어주십시오.

3) 프로그램 참가 대상: (성별, 연령, 교육수준, 인원수 그 외 특성 서술)

참여자	인원:00명	참여자 선정 기준	참여자 모집 방안

• <참여자/인원> 프로그램의 혜택을 받는 참여자/대상자는 누구이며, 대상은 몇 명입니까?

• <참여자 선정기준 및 모집방안>

- 대상 선정의 기준을 명확히 기재

- 모집홍보 방법 제시

- 기관이용자 대상인지, 신청 혹은 심사를 통한 선정인지 언급요망

4) 프로그램 실행 형태

- 집단 종류:

- 집단 형태:

• <집단 종류> 프로그램 집단의 종류는 무엇입니까? (예: 인식개선, 예방, 상담, 교육, 치료 등)

• <집단 형태> 프로그램은 어떤 집단 형태로 진행됩니까? (예: 개방형/폐쇄형, 구조화/반구조화)

5) 평가방법 (사전사후 평가 필수)

성과목표	평가 지표 및 도구	측정 시기

•  <성과목표> 성과목표와 관련하여 아래 내용들에 대해 작성해 주시기 바랍니다.

- 핵심 참여자의 어떤 부분을 어느 수준까지 변화시키는 것입니까?

- 작성하고자 하는 성과목표가 이후에 기술되는 평가 방법을 통해 달성여부를 알 수 있게 됩니까?

- (성과로 강조하고 싶으나) 양적으로 드러내기(수치화하기) 어려운 성과목표가 있다면 무엇입니까?

- 앞서 기술하신 사업 내용과 성과 목표를 논리적으로 연결하여 작성해 주십시오.

- 예) 프로그램을 통한 참여자의 우울 지수 경감(수치화/정성 목표 서술)

•  <평가 지표 및 도구> 성과목표 달성 여부와 정도를 어떻게 평가할 수 있습니까?

- 성과목표 달성 여부와 정도를 판단하기 위해 어떤 성과지표를 설정하실 것입니까?

- 제시된 성과목표에 대한 평가계획(자료수집방법, 측정시기 등)은 적절합니까?

- 수치화가 어려운 성과목표에 대해서는 정성적 지표(변화의 수준, 의미 등)를 서술해 주십시오

- 예) 프로그램 평가 척도(우울 주제 관련), 참여 실적, 만족도, 출석률 등

•  <측정 시기> 평가를 위한 측정 시기를 작성하여 주십시오.

6) 프로그램 추진 전략

가. 프로그램 운영 방안 (수행 인력, 사업 관리 등의 행정 지원)

나. 프로그램 홍보 방안

다. 프로그램 활성화를 위한 차별화 방안

• <프로그램 운영 방안> 프로그램 수행을 위한 인적 자원 관리, 사업 관리 등 프로그램의 전반적 운영에 관한 내용을 작성하여 주십시오.

• <프로그램 홍보 방안> 참여자 모집, 프로그램 홍보를 위한 방안을 구체적으로 작성하여 주십시오.

• <프로그램 활성화를 위한 차별화 방안> 독자적이고 효과적인 있는 프로그램 진행을 위한 방안을 작성하여 주십시오.

7) 프로그램 사업 추진 일정

내 용	11월	12월	1월	2월	3월	4월	5월
◦
◦
◦

•  프로그램을 추진하기 위한 세부 일정을 작성하여 주시고 해당 시기를 셀에 표시해주시기 바랍니다.

4. 프로그램 내용(프로그램 개수에 따라 내용 추가)

A. ㅇㅇ 프로그램

가. 목적

나. 프로그램 세부 내용

회기	프로그램 주제	내 용(구체적으로)	운영시간	비고
1
2
3

• 프로그램 각 회기 당 프로그램 주제 및 해당 회기의 내용을 구체적으로 설명해주십시오.

다. 운영 강사

① 강사 :

② 소속 기관 :

③ 경력 :

5. 예산 계획

목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
프로그램비
	소 계
	소 계
	소 계

* 예산편성 및 집행 유의사항 *

※ 표 줄 삽입 가능, 프로그램에 따라 필요 세목 입력

※ 본 사업은 「2019 여성 우울증 예방, 극복을 지원하는 리조이스 집단 상담 및 교육 프로그램 지원 사업」으로 해당사업을 수행 하기 위해 지출되는 사업비만 예산에 포함함

- 사업 목적 추진과 직접적인 관련이 없는 항목(인건비 등)은 지원금으로 편성할 수 없음

(단, 집단상담 진행 강사비는 가능)

- 사업목적 달성을 위한 효율적 예산 편성

- 예산편성은 사업목적과 성과를 감안하여 보다 구체화된 예산항목으로 구분하며, 정확한 산출근거에 의하여 편성. 산출근거는 구체적으로 어떠한 내역으로 예산이 지출되었는지 실제 수량, 인원수, 건수 등을 아주 구체적으로 기록

※ 보조금을 해당사업 이외 다른 용도로 사용한 경우 환수 조치할 수 있음

※ 해당사업에 발생된 이자는 사업비로 사용함

*프로그램 진행 수에 따라 양식변경이 가능하나 위의 내용은 모두 포함되어야 합니다.

<개인정보활용동의서 – 대표자 및 기관담당자용>

개인정보 활용 동의서

□ 성    명 :

□ 연 락 처 :

(사)한국국제기아대책기구(이하 “기아대책”라 함)는 「개인정보 보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공 되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 “2019 여성 우울증 예방, 극복을 지원하는 리조이스 집단 상담 및 교육 프로그램 지원
사업”의 사업 담당자로 등록하고 아래의 내용에 동의한다.

1. 지원을 위한 개인 정보수집에 협조한다.

(제공한 정보는 「2019 여성 우울증 예방, 극복을 지원하는 리조이스 집단 상담 및 교육 프로그램
지원 사업」 지원 신청용도 외에는 사용되지 않습니다.)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 직책, 전화번호, 이메일 등	사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무	10년

2. 개인정보 관련사항 허위기재 및 타인양도, 집단프로그램 지원 외 다른 목적으로 사용
시 지원금 전액을 환수한다.

3. 본 사업 지원금 수령 후 결과보고를 위한 정보수집에 협조한다.

2019년    월     일

서비스 신청자 :                    (인 또는 서명)

*직인 아님, 대표자 및 사업담당자 날인

(사)한국국제기아대책기구 귀하